El movimiento es vida


Por: Dra. María Cristina Florian Pérez.

Hace 65 años  cuando nacieron las primera unidad de cuidados intensivos en Copenhagen , nadie imaginó los cambios vertiginosos que tendría el cuidado de los pacientes críticamente enfermos. La conceptualización del paciente grave dejó de ser pasiva en todos los aspectos a regirse por indicadores y estándares de calidad.

Hace 60 anos, los pacientes moribundos eran trasladados a las unidades con el ánimo de que Dios o algún ser superior se apiadara de ellos y lograra, mediante un milagro, salvarles la vida,  en consecuencia  se les brindaban cuidados  mínimos aplicándoles además  acciones  experimentales con escaso conocimiento científico que en  algunas ocasiones producían resultados  positivos. A pesar de esto o mejor aun quizás, gracias a esto, el cuidado intensivo ha sido una ciencia de crecimiento vertiginoso con una frontera de conocimiento rápidamente cambiante.

Uno de estos tópicos se relaciona con un paradigma profundo en el cuidado de los pacientes que tiene que ver con la arraigada costumbre de acostar al  enfermo hasta obligarlo a mantener una posición absolutamente pasiva en  cama. Este concepto se extendió por la necesidad de aislar a los enfermos víctimas de males cuya etiología era desconocida, explicada por la creencia de los malos humores, los vientos adquiridos o los miasmas circulantes.

Aislar los enfermos es quizá uno de los tratamientos más antiguos y fue la única forma de evitar o mitigar la propagación de epidemias hasta cierto punto. Esto sin embargo, dejaba a los desafortunados pacientes doblegados por su enfermedad en una condición desfavorable a merced de un espiral descendente que contribuyó quizá a acelerar su mortalidad.

Múltiples estudios han demostrado que el reposo absoluto no es en realidad bueno para el paciente críticamente enfermo, éste produce  desacondicionamiento neuromuscular en el 46% de ellos . Se sabe por ejemplo que el reposo absoluto causa degeneración neuromuscular desde las primeras 24 horas de instaurado.  El  solo hecho de encontrarse  con ventilación mecánica acostado, puede generar alteraciones neuromusculares que son evidenciadas en la electromiografía (dispositivo que estudia la neuroconducción muscular y la viabilidad de estas interconexiones)  hasta en un 56% de los casos. Si además de esto el paciente  padece una enfermedad sistémica,  como  Sépsis, que afecte dichas conducciones, se ha observado degeneración  hasta en  el 100% de ellos.  Esta degeneración se evidencia tardíamente con atrofia muscular,  ausencia de reflejos musculotendinosos,  incapacidad para sostener la cabeza o en la dificultad para el desmonte y retiro del ventilador.

Es importante aclarar que el desacondicionamiento físico per se,  hace parte de muchas enfermedades que no solo atacan el órgano afectado, sino que generan procesos inflamatorios consumiendo la proteína del musculo,  inflamando los nervios y redireccionando el gasto energético para combatir esa enfermedad, eventos sobre los que el médico tiene poca intervención.

Todos nos hemos sentido con fiebre lo cual mina nuestra energía, nos torna somnolientos y letárgicos lo que consecuentemente nos lleva a buscar reposo en cama. Esto es  una respuesta fisiológica que no debemos perpetuar, pues desde ya vamos a entender que esto, que inicialmente puede ser reconfortante, puede ser contraproducente.

El sedentarismo en cama no solo atrofia nuestros músculos rápidamente ayudado por la enfermedad, sino que posteriormente atrofia nuestro sistema de conducción nerviosa  comprometiendo, si no se corrige, los músculos de la respiración. La posición supina (posición corporal acostado boca arriba) en cama nos predispone además a una higiene deficiente de los bronquios, permitiendo que se acumulen en las bases pulmonares, secreciones ricas en contenido proteico que son caldo de cultivo para las bacterias que pueden agregar más complicaciones.  El reposo prolongado en cama corta la circulación en la piel sobre la cual nos apoyamos, generando zonas de necrosis y úlceras por donde rápidamente las bacterias encuentran una puerta de entrada a nuestro organismo.

La inmovilidad prolongada, a pesar de que se administren los requerimientos calóricos adecuados, produce una deficiente utilización de las proteínas administradas que al no ser utilizadas por un músculo inmóvil, se eliminan por vía renal exacerbando así la emaciación o adelgazamiento patológico.

No menos importante la visualización de la luz del día y la percepción del rayo solar mejoran el estado de ánimo de los pacientes, además  le permiten recuperar  procesos fisiológicos normales como el ciclo circadiano hormonal y la formación de vitamina D.

Estos conceptos han revolucionado el cuidado de los pacientes críticos dado que ya no se deben tener pacientes totalmente sedados por tiempos prolongados sino que se debe ajustar su nivel de conciencia a las estrictas necesidades del paciente, permitiendo de manera temprana la mayor actividad muscular que le sea posible y rehabilitando de manera integral todas las esferas neuromusculares del paciente. Se ha entendido que los pacientes deben movilizarse y ejercitarse de manera temprana y que solo se requieren unas condiciones mínimas para que esto se lleve a cabo. La ventilación mecánica no es necesariamente una contraindicación para que el paciente se pare, deambule o se ejercite. La rehabilitación integral por psicología, fonoaudiología, fisiatría y fisioterapia le permitirán al paciente acelerar su proceso de recuperación y reintegración a la sociedad de la mejor manera.

También se ha observado que los pacientes físicamente mas acondicionados tienen mejores desenlaces cuando son sometidos a cirugías mayores.
Es por esto que siempre debemos recordar que el movimiento es vida y que la postración prolongada es deletérea.

María Cristina Florian Pérez es médica internista, intensivista, epidemióloga. Coordinadora de la Unidad de Cuidado Intensivo del Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas. Docente de los programas de Medicina de las Universidades de Caldas y Manizales.

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