El movimiento es vida
Por: Dra.
María Cristina Florian Pérez.
Hace 65 años cuando nacieron las primera unidad de cuidados
intensivos en Copenhagen , nadie imaginó los cambios vertiginosos que tendría
el cuidado de los pacientes críticamente enfermos. La conceptualización del
paciente grave dejó de ser pasiva en todos los aspectos a regirse por indicadores
y estándares de calidad.
Hace 60 anos,
los pacientes moribundos eran trasladados a las unidades con el ánimo de que
Dios o algún ser superior se apiadara de ellos y lograra, mediante un milagro,
salvarles la vida, en consecuencia se les brindaban cuidados mínimos aplicándoles además acciones experimentales con escaso conocimiento
científico que en algunas ocasiones producían
resultados positivos. A pesar de esto o
mejor aun quizás, gracias a esto, el cuidado intensivo ha sido una ciencia de
crecimiento vertiginoso con una frontera de conocimiento rápidamente cambiante.
Uno de estos
tópicos se relaciona con un paradigma profundo en el cuidado de los pacientes
que tiene que ver con la arraigada costumbre de acostar al enfermo hasta obligarlo a mantener una
posición absolutamente pasiva en cama.
Este concepto se extendió por la necesidad de aislar a los enfermos víctimas de
males cuya etiología era desconocida, explicada por la creencia de los malos
humores, los vientos adquiridos o los miasmas circulantes.
Aislar los
enfermos es quizá uno de los tratamientos más antiguos y fue la única forma de
evitar o mitigar la propagación de epidemias hasta cierto punto. Esto sin
embargo, dejaba a los desafortunados pacientes doblegados por su enfermedad en
una condición desfavorable a merced de un espiral descendente que contribuyó
quizá a acelerar su mortalidad.
Múltiples
estudios han demostrado que el reposo absoluto no es en realidad bueno para el
paciente críticamente enfermo, éste produce desacondicionamiento neuromuscular en el 46%
de ellos . Se sabe por ejemplo que el reposo absoluto causa degeneración
neuromuscular desde las primeras 24 horas de instaurado. El
solo hecho de encontrarse con
ventilación mecánica acostado, puede generar alteraciones neuromusculares que
son evidenciadas en la electromiografía (dispositivo que estudia la
neuroconducción muscular y la viabilidad de estas interconexiones) hasta en un 56% de los casos. Si además de
esto el paciente padece una enfermedad
sistémica, como Sépsis, que afecte dichas conducciones, se ha
observado degeneración hasta en el 100% de ellos. Esta degeneración se evidencia tardíamente con
atrofia muscular, ausencia de reflejos
musculotendinosos, incapacidad para
sostener la cabeza o en la dificultad para el desmonte y retiro del ventilador.
Es importante
aclarar que el desacondicionamiento físico per se, hace parte de muchas enfermedades que no solo
atacan el órgano afectado, sino que generan procesos inflamatorios consumiendo
la proteína del musculo, inflamando los
nervios y redireccionando el gasto energético para combatir esa enfermedad,
eventos sobre los que el médico tiene poca intervención.
Todos nos
hemos sentido con fiebre lo cual mina nuestra energía, nos torna somnolientos y
letárgicos lo que consecuentemente nos lleva a buscar reposo en cama. Esto
es una respuesta fisiológica que no
debemos perpetuar, pues desde ya vamos a entender que esto, que inicialmente
puede ser reconfortante, puede ser contraproducente.
El
sedentarismo en cama no solo atrofia nuestros músculos rápidamente ayudado por
la enfermedad, sino que posteriormente atrofia nuestro sistema de conducción
nerviosa comprometiendo, si no se
corrige, los músculos de la respiración. La posición supina (posición corporal
acostado boca arriba) en cama nos predispone además a una higiene deficiente de
los bronquios, permitiendo que se acumulen en las bases pulmonares, secreciones
ricas en contenido proteico que son caldo de cultivo para las bacterias que pueden
agregar más complicaciones. El reposo
prolongado en cama corta la circulación en la piel sobre la cual nos apoyamos,
generando zonas de necrosis y úlceras por donde rápidamente las bacterias
encuentran una puerta de entrada a nuestro organismo.
La inmovilidad
prolongada, a pesar de que se administren los requerimientos calóricos
adecuados, produce una deficiente utilización de las proteínas administradas que
al no ser utilizadas por un músculo inmóvil, se eliminan por vía renal
exacerbando así la emaciación o adelgazamiento patológico.
No menos
importante la visualización de la luz del día y la percepción del rayo solar
mejoran el estado de ánimo de los pacientes, además le permiten recuperar procesos fisiológicos normales como el ciclo
circadiano hormonal y la formación de vitamina D.
Estos
conceptos han revolucionado el cuidado de los pacientes críticos dado que ya no
se deben tener pacientes totalmente sedados por tiempos prolongados sino que se
debe ajustar su nivel de conciencia a las estrictas necesidades del paciente,
permitiendo de manera temprana la mayor actividad muscular que le sea posible y
rehabilitando de manera integral todas las esferas neuromusculares del
paciente. Se ha entendido que los pacientes deben movilizarse y ejercitarse de
manera temprana y que solo se requieren unas condiciones mínimas para que esto
se lleve a cabo. La ventilación mecánica no es necesariamente una
contraindicación para que el paciente se pare, deambule o se ejercite. La
rehabilitación integral por psicología, fonoaudiología, fisiatría y
fisioterapia le permitirán al paciente acelerar su proceso de recuperación y
reintegración a la sociedad de la mejor manera.
También se ha
observado que los pacientes físicamente mas acondicionados tienen mejores
desenlaces cuando son sometidos a cirugías mayores.
Es por esto
que siempre debemos recordar que el movimiento es vida y que la postración
prolongada es deletérea.
María Cristina
Florian Pérez es médica internista, intensivista, epidemióloga. Coordinadora de
la Unidad de Cuidado Intensivo del Hospital Departamental Universitario Santa
Sofía de Caldas. Docente de los programas de Medicina de las Universidades de
Caldas y Manizales.
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